Sagt mal ist eigentlich hier jemand unterwegs der eventuell bei einer gesetzlichen Krankenkasse arbeitet und sein "Geheimwissen" mit mir teilen will....

Hintergrund ist das ich eine Operation benötige die ca. € 30.000,- kostet und die die gesetzl. Krankenkasse nicht übernimmt.
Ist eine spezielle OP-Methode die bei meiner Erkrankung ein besseres Ergebnis bringt aber nicht in dieser Form in Vetragskrankenhäusern angeboten wird. Hab ganz normal einen Antrag auf Kostenübernahme gestellt und ist natürlich sofort abgelehnt worden.
Es gibt auch etwas das nennt sich Kostenerstattungsverfahren. Da ist man sozusagen für ein oder mehrere Quartale privat versichert und bekommt den Kassensatz später ersetzt und trägt die Differenz selber. Bei der DAK Gesundheit gilt das aber auch nur für Vertragskrankenhäuser und Vertragsärzte. Das würde mir (wenn denn das so stimmt) auch nichts bringen.
Stimmt das so oder will mich die Krankenkasse hier verarschen?

Ansonsten bleibt mir nichts anderes übrig als die OP selber zu bezahlen und zu versuchen das nachher einzuklagen. Aus bitterer Erfahrung kann ich aber sagen das ich bislang noch nie "Glück" vor Gericht hatte und auch nicht scharf auf einen Rechtsstreit bin.

Für die Neugierigen unter Euch: Es handelt sich nicht um Anal Bleaching oder eine Penisvergrösserung...

Ich leide unter einer Schlafapnoe und komme mit der gängigen Therapie nicht klar. Hab jetzt über ein halbes Jahr mit diesem Beatmungstüdelüt (CPAP-Therapie) nachts rumgemacht und es funktioniert bei mir einfach nicht. Jetzt hilft nur die Ursache bekämpfen - die zu enge bzw. eingeengte Lüftröhre zu erweitern. Dazu wird der Unterkiefer und der Oberkiefer abgesäbelt und nach vorne gezogen - mal ganz grob erklärt. Alles in allem eine recht unangenehme Geschichte und ich hoffe nur das ich nachher nicht nur noch nen Job in der Geisterbahn bekomme...
Wenn die Schlafapnoe nicht therapiere bzw. diese OP mache hat das recht unangenheme Folgen. Ich habe jetzt schon einen Blutdruck von 190 zu 150 der medikamentös nicht einzustellen ist und dessen Ursache die Schlafapnoe ist. Da ich noch ganz gerne eine Weile auf Erden weile möchte, möchte ich das natürlich flott ändern.

Kennt sich jemand mit dieser gesetzlichen Krankenkassengeschichte aus?

Zitat von Pupsi im Beitrag #1

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Ich leide unter einer Schlafapnoe und komme mit der gängigen Therapie nicht klar. Hab jetzt über ein halbes Jahr mit diesem Beatmungstüdelüt (CPAP-Therapie) nachts rumgemacht und es funktioniert bei mir einfach nicht.

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Wenn es nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen steht, sieht es schlecht aus. Etwas anders sieht es vielleicht aus, wenn es die einzige und unumgängliche Methode ist, das Problem in den Griff zu bekommen und alles andere keine Aussicht auf Erfolg hat.
Wenn Du die OP selber bezahlst und das Geld später einklagen willst gebe ich zu Bedenken, daß ein Gutachten zur Notwendigkeit gerade dieser OP unumgänglich und teuer sein wird.

Ich würde mir über die Anwaltskammer einen auf Rechtsfragen dieser Art spezialisierten Fachanwalt nennen und mich vorab gründlich beraten lassen.

Dagmar

Und vor der Beratung den Anwalt fragen, was er dafür haben will.

Hast Du denn mit der KK gesprochen, was sie Dir als Vorschlag macht, wenn das herkömmliche Herangehen nicht hilft?

Vielleicht noch das dazu, die DAK pfeift finanziell auf dem letzten Loch und zahlt nur noch widerwillig oder versucht die Leistungserbringer zu schröpfen.

Und noch das, mit wem hast Du bei der Krankenkasse gesprochen, die Nasen vor Ort glänzen meist nur mit Halbwissen.

Ich würde Dir auch empfehlen Dir Beratung einzuholen von jemandem, der sich damit auskennt, hier wirst Du nichts erfahren was Dir weiterhelfen könnte.

Und was die OP angeht, gehe ich mal davon aus, daß Du Dir da mehrere Meinungen eingeholt hast.

Grundsätzlich habe ich die Indikation für die OP (Bimaxiliäres Advancment). Ich war in der Uniklinik Kiel und kann da die OP machen lassen und geb nur meine Krankenkassenkarte ab.
Ich möchte es aber lieber in Nürnberg (war ich grad gestern wieder) machen lassen bei einem Arzt, der zwar eine Kassenzulassung hat, das aber privat abrechnet, da er auch in keinem Vertragskrankenhaus operiert.
Grundsätzlich sind die OP Methoden fast identisch. In Kiel werden die Kiefer einfach eine gewisse Strecke nach vorne versetzt, in Nürnberg aber auch noch rotiert. Das hat den Vorteil das die Öffnung der Luftröhre erheblich größer ist und das das optische Erscheinungsbild sehr viel ansprechender ist. Ich würde also nachher nicht wie ein Neandertaler aussehen sondern nur dezent "anders".
Ich hab wirklich alle Möglichkeiten ausgeschöpft - meine Schlafmediziner der mich behandelt ist sogar ein Freund.
Es gibt verschiedene medizinische (physische) indikationen weswegen ich nicht mit der Maske schlafen kann und die ich auch nicht ändern kann. Mein Schlafmediziner ist auch nicht gerade ein Fan diser OP. Ich habe Nachts nur eine Sauerstoffsättigung von ca. 68% und meine Atemaussetzter sind bis zu 2 Minuten und davon reichlich.

PS: Hab direkt mit der Tante gesprochen die den ersten Antrag abgelehnt hat. Die hat mir auch gleich gesagt das die eh nix genehmigen. Hat von der Kostenerstattungsregelung dringend abgeraten und das hat mich stutzig werden lassen.

Krankenkassen, speziell die DAK, versuchen teure OPs und Behandlungen grundsätzlich abzublocken und was die erzählen muß noch lange nicht stimmen, daher, Fachmann fragen und nicht die Pappnasen hier.

Zitat

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Ich habe Nachts nur eine Sauerstoffsättigung von ca. 68% und meine Atemaussetzter sind bis zu 2 Minuten und davon reichlich.

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Bist Du dann tagsüber überhaupt ansprechbar?

Zitat von Pupsi im Beitrag #6

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Ich möchte es aber lieber in Nürnberg (war ich grad gestern wieder) machen lassen bei einem Arzt, der zwar eine Kassenzulassung hat, das aber privat abrechnet, da er auch in keinem Vertragskrankenhaus operiert.

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Zitat

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Ich habe Nachts nur eine Sauerstoffsättigung von ca. 68% und meine Atemaussetzter sind bis zu 2 Minuten und davon reichlich.

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Ich will mir lieber nicht vorstellen wie Du dich fühlen musst, ich fühlte mich bei wesentlich besseren Werten schon halb tot.
Deine Frage kann ich dir nicht beantworten, würde dir aber empfehlen, falls nicht schon geschehen, nochmal weitere Meinungen zu deinem Fall einzuholen, vielleicht ergibt sich ja was.
Das würde ich zumindest für dich hoffen, geht ja gar nicht...

Gruß Ello

Ehrlich gesagt find ich das ja schlimmer als die Krebserkrankung die ich mal hatte. Ich geh jeden Abend ins Bett (möglichst spät) und hab das Gefühl das ich viel Glück brauche um morgens wieder aufzustehen. Mitlerweile seh ich aus wie ein Gespenst weil ich kaum noch schlafe und mich richtig Scheisse fühle.
Hab mich jetzt 6 Monate fast jeden Tag ausgiebig mit dem Thema beschäftigt und alle gefragt die ich kenne und jeden Arzt den ich zwischen die Finger bekommen habe.
Mein Entschluß steht jetzt fest. Ich werde diese OP in Nürnberg machen (da gibt es zumindest auch einen Stand mit leckerem Käsekuchen in Stadt ) und dann seh ich mal weiter. Bitter ist allerdings das ich dafür jetzt tatsächlich einen Kredit aufnehmen muss und der Rest der Familie darunter auch leiden muss.
Naja - gibt auch schlimmere Dinge. Ich hab zumindest die Chance das ich nachher gesund bin. Diese Möglichkeit gibt's bei vielen anderen Dingen nicht und ich hab auch so schon viel Glück (ich mein jetzt nicht finanzieller Art) im Leben gehabt.

Pupsi moin,

hast Du durch den MDK gesetzliche Alternativen prüfen lassen?

Hi Tommy,

ich warte gerade darauf das mein Wiederspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme wieder abgelehnt wird.
Teledonisch hat die Krankenkasse schon mitgeteilt das sie den Wiederspruch natürlich nicht "annimmt" sondern es beid er Ablehnung bleibt.
Will mal abwarten was die schreiben. Ich hatte ja im Wiederspruch angekündigt das ich noch Unterlagen nachreiche aber ich glaube das warten die nicht ab. Das wäre für mich natürlich dann auch ein Argument vorm Sozialgericht unabhängig von der Sachlage.
Zur Not kann ich auch nochmal einen neuen Antrag auf Kostenübernahme stellen mit den neuen Unterlagen - das wäre auch ein Option. Wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von 3 Wochen antwortet gilt das dann ala genehmigt - das kommt wohl auch häufiger vor.

Moin,

das mit der Frist ist korrekt. Aber es gibt dies bezüglich unterschiedliche Fristen, kommt darauf an ob die Kasse direkt ablehnt oder durch den MDK prüfen lässt. Wenn Du angekündigt hast Unterlagen nachzureichen, warten die dass in der Regel ab. Ich bin kein direkter Fachmann, habe da aber enge familiäre Kontakte.